Jahreswechsel 2021/2022
Bedingt durch die Auswirkungen der Corona-Pandemie hat sich die Einführung der elektronischen Übertragung der Arbeitsunfähigkeitsdaten (eAU) von den Ärzten an die Krankenkassen in einer Reihe von Fällen erheblich verzögert, sodass zu dem zunächst vorgesehenen Zeitpunkt für das Pilotprojekt nicht bei 100 % der Vertragsärzte die technischen Voraussetzungen für die Datenübertragung gegeben waren. Um sicherzustellen, dass die sich daran anschließenden Verfahren mit den Arbeitgebern reibungslos installiert werden können, und um ggf. arbeitsrechtlich negative Auswirkungen für die Arbeitnehmer zu vermeiden, ist der Starttermin um sechs Monate auf den 1. Juli 2022 verschoben worden; die vorgeschaltete Pilotierung wurde ebenfalls um sechs Monate auf den 1. Januar 2022 verschoben.
Das neue Datenaustauschverfahren soll das Einreichen des Krankenscheins („Gelber Schein“) beim Arbeitgeber ablösen und in Zukunft den damit verbundenen Medienbruch – von digital zu Papier und wieder zu digital – vermeiden. Stattdessen informiert künftig die Krankenkasse den Arbeitgeber auf Abruf elektronisch über den Beginn und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bzw. stationären Behandlung im Krankenhaus. Außerdem geht die Bundesregierung davon aus, dass die Krankenkassen zukünftig über alle notwendigen Daten verfügen, um – unter Berücksichtigung etwaiger Vorerkrankungszeiten – die Arbeitgeber über das Anspruchsende der Entgeltfortzahlung informieren zu können.
Der Abruf bei den Krankenkassen erfolgt durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Abrechnungsprogrammen bzw. Ausfüllhilfen (sv.net) und nur, wenn der Arbeitgeber zum Erhalt der AU-Daten berechtigt ist, also
Abgefragt werden können ab dem 1. Juli 2022 (Pilotierung: 1. Januar 2022) AU-Daten, welche der Krankenkasse von den Ärzten übermittelt wurden sowie Zeiträume stationärer Krankenhausaufenthalte.
Nicht zurückgemeldet werden Zeiten eines stationären Aufenthalts in einer Rehabilitationseinrichtung sowie eine von einem Privatarzt festgestellte Arbeitsunfähigkeit.
In diesen Fallgestaltungen ist der Arbeitnehmer weiterhin verpflichtet, Fehlzeiten gegenüber dem Arbeitgeber nachzuweisen.
Auch Zeiten einer stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben bzw. Kinderkrankentage sind zunächst nicht Bestandteil des Verfahrens.
Bestandteil der Datenanforderung des Arbeitgebers (AGTOSV) ist bei Ersterkrankungen u. a. der AU-Beginn beim Arbeitgeber, bei Folgeerkrankungen der erste Tag nach dem Ende der vorherigen AU (Datenfeld: AU_ab_AG). Nach diesem Datum richtet es sich, bei welcher Krankenkasse die Anforderung zu erfolgen hat. Die einzelnen AU-Zeiträume (Erst- und Folgeerkrankungen) sind also jeweils separat anzufordern, ggf. auch bei unterschiedlichen Krankenkassen (Kassenwechsel).
Das Datum im Datenfeld AU_ab_AG aus der Ursprungsmeldung des Arbeitgebers wird zum Bestandteil der Rückmeldung der Krankenkasse (SVTOAG). Hinzu kommen der – ggf. abweichende – AU-Beginn laut Datenübermittlung des Arztes bzw. Beginn des stationären Krankenhausaufenthalts. Neben der voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit bzw. Krankenhausbehandlung werden dem Arbeitgeber die aus der bisherigen Papierbescheinigung gewohnten Informationen übermittelt.
Überschneiden sich festgestellte Arbeitsunfähigkeitszeiten, weil z. B. eine vorzeitige Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit oder die weitere Krankschreibung durch einen anderen Vertragsarzt erfolgte, werden dem Arbeitgeber ggf. mehrere Arbeitsunfähigkeitsmeldungen auf eine Anforderung hin übermittelt. Hierdurch soll sichergestellt werden, dass die Bestände bei Arbeitgeber und Krankenkasse übereinstimmen.
Der Zeitpunkt für die Prüfung, welche Arbeitsunfähigkeitsmeldungen maßgebend sind, wird hierbei nicht durch den Versand der Anforderung, sondern durch das Datenfeld AU_ab_AG festgelegt. Hierdurch soll es dem Arbeitgeber ermöglicht werden, die AU-Daten zu dem Zeitpunkt abzurufen, wenn er diese benötigt (auch für zurückliegende Zeiträume). Insofern füllt der Arbeitgeber das Datenfeld entsprechend seinem Bedarf.
Von einer tatsächlichen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kann mit Sicherheit regelmäßig erst am 4. Fehltag ausgegangen werden, weshalb aufgrund der zeitversetzten Übermittlung vom Arzt an die Krankenkasse eine Abfrage frühestens am 5. Tag der durch den Arbeitnehmer angezeigten Arbeitsunfähigkeit sinnvoll ist (Ausnahme: 2. Tag, sofern der Arbeitgeber von seinem Recht auf eine vorzeitige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Gebrauch macht).
Die Konsequenz verfrühter Datenanfragen der Arbeitgeber wäre, dass durch die Krankenkassen vielfach Rückmeldungen mit Meldegrund 4 (eAU/Krankenhausmeldung liegt nicht vor) erfolgen. Dies verursacht auf beiden Seiten vermeidbaren Arbeitsaufwand.
Ist der Arbeitnehmer der Krankenkasse nicht bekannt oder bestand bzw. besteht für den angefragten Zeitpunkt (AU_ab_AG) keine Mitgliedschaft (und es liegt bereits eine Information über den vollzogenen Kassenwechsel oder einer Beendigung wegen einer privaten Versicherung bzw. wegen Verzug ins Ausland vor), wird dem Arbeitgeber im Datenfeld Kennzeichen_aktuelle_Arbeitsunfähigkeit der Meldegrund 1 (unzuständige Krankenkasse) zurückgemeldet, sowie darüber hinaus keine weiteren Angaben.
Die Krankenkassen prüfen das Vorliegen von zur Anforderung der Arbeitgeber passender AU- bzw. KH-Zeiten in folgender Reihenfolge (wobei die Prüfschritte solange fortgesetzt werden, bis einer zutrifft); AU-Beginn beim Arbeitgeber …
Allerdings: Der Meldegrund 4 stellt sozusagen nur eine Zwischennachricht für den Arbeitgeber dar, denn sofern innerhalb eines Zeitraums von 14 Kalendertagen eine passende Datenübermittlung zugeht, prüfen die Krankenkassen erneut ihre Zuständigkeit und übermitteln ggf. die aktualisierten Daten. Eine fehlende Übermittlung eines neuen Datensatzes durch die Krankenkasse bedeutet daher für den Arbeitgeber, dass weiterhin kein Nachweis vorliegt. Sofern auch innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Erstanfrage des Arbeitgebers kein Eingang bei der Krankenkasse erfolgt, jedoch weiterhin eine Klärung des Sachverhaltes erforderlich erscheint, kann der Arbeitgeber den Zeitraum erneut anfordern.
Künftig haben die Krankenkassen zu prüfen, ob anhand der Diagnosen und weiterer vorliegender Daten die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall wegen anrechenbarer Vorerkrankungszeiten ausläuft; demnach soll die Initiative also grundsätzlich nicht mehr vom Arbeitgeber, sondern von der Kasse ausgehen (§ 109 Abs. 2 SGB IV):
"Stellt die Krankenkasse auf Grundlage der Angaben zur Diagnose in den Arbeitsunfähigkeitsdaten ... und auf Grundlage von weiteren ihr vorliegenden Daten fest, dass die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall wegen anrechenbarer Vorerkrankungszeiten für einen Arbeitgeber ausläuft, so übermittelt sie dem betroffenen Arbeitgeber eine Meldung mit den Angaben über die für ihn relevanten Vorerkrankungszeiten."
Die Umsetzung des „neuen“ Vorerkrankungsverfahrens ist grundsätzlich ebenfalls zum 1. Juli 2022 vorgesehen, allerdings besteht rechtlich auch die Grundlage für das bisherige Vorerkrankungsverfahren im Datenaustausch Entgeltersatzleistungen (DTA EEL) weiter.
Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) hat sich vor diesem Hintergrund dafür ausgesprochen, nur ein Vorerkrankungsverfahren abbilden zu wollen. Das bisherige Verfahren (DTA EEL, Datenbaustein DBVO) soll in einen Regelprozess im eAU-Verfahren überführt werden.
Dies bedeutet, dass alle Vorerkrankungsanfragen im Jahr 2022 noch wie gewohnt auf Initiative der Arbeitgeber im DTA EEL erfolgen, ab dem 1. Januar 2023 soll dann nur noch das „neue“ Vorerkrankungsverfahren Anwendung finden.
Insofern stellen Arbeitgeber im Jahr 2022 Vorerkrankungsanfragen wie bisher im elektronischen Datenaustausch Entgeltersatzleistungen (DTA EEL) bei der für die aktuelle Arbeitsunfähigkeit zuständigen Krankenkasse (Datenbaustein DBVO). Die Anfrage ist vor dem Versand jeweils individuell durch den Arbeitgeber auf Sinnhaftigkeit zu prüfen. So darf sie nur dann ausgelöst werden, wenn zusätzlich zur aktuellen AU in den letzten sechs Monaten davor mindestens eine bescheinigte potenzielle Vorerkrankung in Bezug auf die aktuelle AU im Datenbestand vorliegt und die kumulierten Zeiten aller potenziellen Vorerkrankungen zusammen mit der aktuellen AU zum Zeitpunkt der Meldung mindestens 30 Tage umfassen.
Bei der Anfrage sind durch den Arbeitgeber möglichst alle potenziellen Vorerkrankungen anzugeben. Dies bedeutet, dass alle Vorerkrankungen übermittelt werden, bei welchen zwischen dem Ende der vorhergehenden Erkrankung und dem Beginn der nachgehenden Erkrankung nicht mindestens sechs Monate vergangen sind. Hierbei ist bis zur erstmalig bescheinigten Erkrankung zurückzugehen (hierfür gilt keine zeitliche Begrenzung), welche keine Vorerkrankung innerhalb von sechs Monaten aufweist.
Die Rückmeldung durch die Krankenkasse beinhaltet mindestens die vom Arbeitgeber gemeldeten AU-Zeiten. Stellt die Krankenkasse bei der Prüfung weitergehende anrechenbare AU-Zeiten fest, werden diese entsprechend hinzugefügt.
[Bearbeitungsstand: 01.11.2021]